Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf C
MODEL : N-1
|
KANTOR DESA / KELURAHAN : …………………………………….
KECAMATAN : …………………………………….
KABUPATEN / KOTA :
…………………………………….
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : ……………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
11.
Nama
lengkap dan alias :
……………………………………………………………
22.
Jenis
kelamin :
……………………………………………………………
33.
Tempat
tanggal lahir :
……………………………………………………………
44.
Warnanegara :
……………………………………………………………
55.
Agama :
……………………………………………………………
66.
Pekerjaan
:
……………………………………………………………
77.
Tempat
tinggal :
……………………………………………………………
88.
Bin
/ binti :
……………………………………………………………
99.
Status
perkawinan :
a. Jika pria,
terangkan jejaka,
duda atau beristeri dan
berapa isterinya : ……………………………………………………………
b. Jika wanita,
terangkan
perawan atau janda : ……………………………………………………………
110. Nama Isteri / Suami terdahulu : ……………………………………………………………
Demikianlah,
Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
……………..,
……………………………..
Kepala
Desa / Kelurahan
……………………………………………...
*)
coret yang tidak perlu
____________________________________________________________________________________________________________
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf C
MODEL : N-2
|
KANTOR DESA / KELURAHAN : …………………………………….
KECAMATAN : …………………………………….
KABUPATEN / KOTA :
…………………………………….
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : …………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I.
1.
Nama lengkap dan alias :
……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Adalah benar ayah kandung dan ibu
kandung dari seorang :
II.
1.
Nama lengkap dan alias :
……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Dengan sorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Demikianlah,
Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
……………..,
……………………………..
Kepala
Desa / Kelurahan
……………………………………………...
*)
coret yang tidak perlu
___________________________________________________________________________________________________________
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf C-
MODEL : N-3
|
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah
ini :
I.
Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Bin :
……………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
4. Warganegara :
……………………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan :
……………………………………………………………
7. Tempat tinggal : ……………………………………………………………
II.
Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Bin :
……………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
4. Warganegara :
……………………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan :
……………………………………………………………
7. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat
Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya
……………..,
……………………20 ……
I.
Calon Suami II.
Calon Isteri
( ………………………. ) ( ………………………. )
*)
coret yang tidak perlu
___________________________________________________________________________________________________________
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf C
MODEL : N-4
|
KANTOR DESA / KELURAHAN : …………………………………….
KECAMATAN : …………………………………….
KABUPATEN / KOTA :
…………………………………….
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG
TUA
Nomor : ……………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
I.
1.
Nama lengkap dan alias :
……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
6. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
II.
1.
Nama lengkap dan alias :
……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Adalah benar ayah kandung dan ibu
kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Jenis kelamin :
……………………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan :
……………………………………………………………
7. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Demikianlah,
Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
……………..,
……………………………..
Kepala
Desa / Kelurahan
……………………………………………...
*)
coret yang tidak perlu
_______________________________________________________________________________________________________
MODEL : N-5
|
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
I.
1.
Nama lengkap dan alias :
……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
II.
1.
Nama lengkap dan alias :
……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………
Adalah ayah kandung dan ibu
kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Member izin kepadanya untuk
melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Warganegara :
……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Demikianlah,
Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
……………..,
……………………………..
Kepala
Desa / Kelurahan
……………………………………………...
*)
coret yang tidak perlu
_______________________________________________________________________________________________________
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat (2) huruf K-
MODEL : N-6
|
KANTOR DESA / KELURAHAN : …………………………………….
KECAMATAN : …………………………………….
KABUPATEN / KOTA :
…………………………………….
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI /
ISTERI
Nomor :
……………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah
ini :
I.
1.
Nama lengkap dan alias :
……………………………………………………………
2. Bin / binti : ……………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
4. Warganegara :
……………………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan :
……………………………………………………………
7. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Telah meninggal dunia pada tanggal :
…………………………………………………………...
Di :
……………………………………………………………
II.
1.
Nama lengkap dan alias :
……………………………………………………………
2. Bin / binti :
……………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
4. Warganegara : ……………………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan :
……………………………………………………………
7. Tempat tinggal :
……………………………………………………………
Adalah suami / isteri orang yang
telah meninggal tersebut diatas.
Demikianlah surat
keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
……………..,
…………………………….
Kepala
Desa / Kelurahan
……………………………………………
*)
nama lengkap
No comments:
Post a Comment